医療機関からのご紹介いただく場合

(診療情報提供書がダウンロードいただけます)

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1.検査日時のご予約は、03-5206-5956 へお電話ください。
2.予約日時が決まりましたら、紹介状に必要事項をご記入の上、1枚目の「検査依頼票兼診療情報提供書」を当院にFAX送信をお願いします。(FAX 03-5206-5958)。
3.2枚目の「予約票」は受診者様へお渡し下さい。

紹介状・提供書がお手元にない場合は、ダウンロードしてご利用ください。

うまくダウンロードができない、貴院の担当部署にインターネット接続がないなどの場合は、紹介状をご郵送させて頂きます。お気軽にお問い合わせ下さい。

【心臓画像クリニック飯田橋-CVIC-】心臓MRI検査・心臓ドック・画像診断のスペシャリストチーム | 東京都新宿区