心臓CT検査

1.心臓CT検査(造影心臓CT検査)

一般的な心臓CT検査は、ヨード造影剤を使用した造影心臓CT検査になります。日常診療で遭遇する造影心臓CT検査の適応を示します(Table 1)。

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これまでに報告されているいくつかの多施設共同研究でも、侵襲的な心臓カテーテル検査と比較して、検査の感度は約85-90%、特異度は約96-98%と報告されています。特徴的なのは、高い陰性的中率(冠動脈狭窄が存在しないことを証明する力)で、約93-100%との報告が多いです。これは、心臓CTで大丈夫であれば、かなりの自信を持って冠動脈疾患が存在しないと言えるということになります。実は心臓を扱う循環器の医者にとって、この断定できるという力は大きな魅力です。もちろん、心臓病ひいては心臓突然死の不安を抱える患者にとっても、「ほぼ間違いなく大丈夫」というコメントがもたらす安心感は非常に大きいと思われます。


この心臓CTの特長を生かして、最近では、急に胸が痛くなり急性心筋梗塞との鑑別が問題となる急性胸痛患者における心臓CTの有用性が注目されています。米国での1,000人の急性胸痛患者に対する多施設研究から、心臓CTを最初に用いる診断方法の有効性の報告がされています。心臓CTを最初に用いる方法(501人)と心臓CTを用いない従来の診断方法(499人)で比較した結果では、入院の期間、救急室から直接退院の割合ともに心臓CT群で短く、だからといって、退院後に心筋梗塞や心不全が増えたりはしないと報告されています。このような研究成果からも、急に胸が痛くなった時に、まずは心臓CT検査を受けることが推奨されます。

心臓CT症例

実際に、左冠動脈の前下行枝という一番重要な枝に高度狭窄病変(今にも閉塞しそうに細くなった部位)が見つかった37歳男性の心臓CTの症例を示します。 

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心臓CTによるステント内再狭窄

冠動脈ステント治療の進歩とともに、冠動脈ステント植え込み術を受けられた患者も増えています。

   

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まとめとして、心臓CTの特徴、利点と欠点、他の冠動脈撮影が可能な検査との対比を示します(Table 2)。

 
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2.冠動脈石灰化スコア(非造影心臓CT検査)

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冠動脈石灰化は動脈硬化の鋭敏なマーカーと考えられており、冠動脈石灰化スコアを従来の危険因子にさらに付加することで、より正確に冠動脈疾患の危険度を予測することが可能になることが報告されています。冠動脈石灰化スコアは、ヨード造影剤を使用する必要がなく、少量のエックス線被曝で撮影することが可能であり、臨床的有用性の報告も豊富です。また、視覚的にも容易に確認でき、患者も病態を理解しやすいという側面もあります。

但し、冠動脈石灰化が存在しない症状のある患者の3.5%に心臓CT上の有意狭窄(治療の必要な病変)が存在するという報告があることも事実であり、石灰化スコアだけで冠動脈病変を完全に診断することは不可能であることも事実です。しかし、石灰化スコアが<100の患者の心臓病のイベントは1年につき0.4%であり、冠動脈疾患を合併している可能性は低いと考えられています。

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最近の研究でも、冠動脈石灰化スコアは、従来の動脈硬化のマーカーや危険因子よりも、冠動脈を直接見ている分だけ、冠動脈疾患を検出する能力が優れていると報告されています。また、最も研究の進んでいるアメリカ衛生研究所(NIH)から、年齢、性別で区分した多人種での冠動脈石灰化スコアのデータが公表されています。それらのデータを用いることで、アジア人での平均的な分布の中での、患者個人の相対的な石灰化の程度を推測することが可能です。

 

同年齢、同一性別のアジア人の中で、自身の冠動脈の動脈硬化がどれぐらいの位置にいるのかを把握することが可能で、それにより今後の動脈硬化の進展予防につなげることが可能となります。また、冠動脈石灰化スコアが100以上の人では抗血小板薬による薬物治療を検討したほうが良いというデータも存在し、冠動脈石灰化スコアが400以上では2-3年以内に再検査をしたほうが良いと考えられています。

3.心臓CTによる冠動脈プラークイメージング

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心臓CTの大きな特徴として、従来の心臓カテーテル検査では得られなかった、冠動脈プラークの情報を得ることが可能です(Table 2)。これまでの他の冠動脈造影検査は、血液の流れている血管内腔を映し出して、血管が細いかどうかを判定するのみでした。しかし、冠動脈CTでは血管壁に溜まっている動脈硬化性プラークを画像化することが可能です。

 

代表的な冠動脈プラークの症例を示します(上図)。運動中に感じた2時間続く胸痛のために、近くの開業医を受診し、紹介で来院され心臓CT検査を行いました。冠動脈CTにて左前下行枝に中等度狭窄が存在します(A)。同部位の詳細観察画像(B)では、中等度狭窄病変の周囲にCT値の低い動脈硬化性プラークが見られます(B)。プラーク蓄積のために血管全体は拡大し、不安定プラークに特徴的な代償性拡大を示しています。直交断面図(C)でも 、白く見える血管内腔を取り囲むように動脈硬化性プラークの存在が見えます。その後、患者は心臓カテーテル検査まで行うも、中等度の狭窄ということで冠動脈ステント治療には至らず、コレステロールや血圧の厳重管理による経過観察となりました。

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